Wnioskodawca/Wykonawca:			            …………..………..,dn………….….….
                                                                                (miejscowość, data)
……………………………………..				 
……………………………………..				 
……………………………………..				
……………………………………..				 
								Zarząd Dróg Powiatowych
								w Brzesku
								ul. K.S. Wyszyńskiego 6
								32 – 800 Brzesko

								Komenda Powiatowa Policji
								w Brzesku
								ul. Szczepanowska 53
								32-800 Brzesko

Zgłoszenie wprowadzenia zmiany organizacji ruchu

Zgodnie z pismem zatwierdzającym projekt czasowej/stałej organizacji ruchu znak ZDP. …………………………………………… z dn……………….………….. r.,                        pt.:”……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………….…… informuję, że zmiana organizacji ruchu zostanie wprowadzona w dniu: ….….………….…….….

……………..………………..….
    (podpis Wnioskodawcy/Wykonawcy)